临床诊断学（八年制临床诊断学）

    【发热】

    1、起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、程度（热度高低）、频度（间歇性或持续性）、诱因。

    2、有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。

    3、应包括多系统症状询问，是否伴有如咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉及关节痛等。

    4、患病以来一般情况，如精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况。

    5、诊治经过（药物、剂量、疗效），特别是对抗生素、退热药、糖皮质激素、强心药、抗结核药等进行合理药效评估。

    6、传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药史、职业特点等可对相关疾病的诊断提供重要线索。

    【头痛】

    1、起病时间、缓急、病程、部位与范围、性质、程度、频度（间歇性或持续性）、激发或缓解因素；

    2、有无伴失眠、焦虑、剧烈呕吐（是否呈喷射性）、头晕、眩晕、晕厥、出汗、抽搐、视力障碍、感觉或运动异常、精神异常、嗜睡、意识障碍等症状；

    3、有无感染、高血压、动脉硬化、颅脑外伤、肿瘤、精神病、癫痫病、神经症及眼、耳、鼻、齿等部位疾病史；

    4、职业特点、毒物接触式；

    5、治疗经过及效果等。

    【水肿】

    1、水肿发生的时间、有无诱因和前驱症状；

    2、首发部位及发展顺序，是否受体位的影响，颜面、下肢和腰骶部等部位是否有水肿表现；

    3、水肿发展的速度，水肿的性质，是否为可凹陷性水肿，有无胸腹水；

    4、是否有感染和过敏的征象，营养状态况如何；

    5、是否接受过肾上腺皮质激素、睾酮、雌激素以及其他药物等的治疗；

    6、伴随症状局部：皮肤颜色、温度、压痛、皮疹和厚度；全身：是否有心慌、憋气、咳嗽和咳痰等心肺疾病的表现；尿量色的改变，是否有高血压，尿和肾功能检查是否正常；有无胃肠道表现，有无肝脏疾病，皮肤黄染和出血倾向；有无食欲体重改变、怕冷、反应迟钝和便秘等。

    7、女性患者还应询问水肿与月经、体位和天气等的关系以及昼夜的变化。

    【肥胖】

    1、饮食习惯，食谱构成；

    2、家族史；

    3、成年患者询问月经、性功能及生育状况；

    4、肥胖出现的时间、伴随症状、身体变化显著的部位及引起变化的诱因。

    【消瘦】基本同肥胖，特别注意询问性格类型，工作及生活压力。

    【贫血】

    1、贫血发生的时间，病程及贫血的各种症状；

    2、有无急慢性出血、黑便和酱油色尿史，女性是否月经过多；

    3、营养状况，有无偏食、体重减轻，有无消化系统的疾病，如消化性溃疡，胃癌和痔疮等；

    4、有无化学毒物、放射性物质或特殊药物接触史，如果有，应仔细询问环境有害物的浓度、接触方式、时间长短、防护措施以及药物的名称、药量和时间等；

    5、家族中是否有贫血患者，双亲是否近亲结婚，是否幼年即有贫血，过去有无类似发作史；

    6、幼年及农村患者还应询问寄生虫感染史，如钩虫、蛔虫感染等；

    7、有无慢性炎症、感染、肝肾疾患、结缔组织疾病及恶性肿瘤史等

    【皮肤黏膜出血】

    1、初发年龄自幼出血提示先天性出血性疾病，而成年后发病多为获得性因素所致；

    2、性别在遗传性出血性疾病中国，血友病几乎均见于男性，血管性血友病男女均可发病。年轻女性反复出现下治瘀斑常见于单纯性紫癜；

    3、诱因、部位、分布及特点应注意询问皮肤粘膜出血的部位、大小、分布、持续天数、消退情况及出血的频度；

    4、注意出血的伴随症状如有无蛋白质、血尿、关节炎、皮疹及多系统损伤的表现；

    5、既往情况注意询问既往病史及诊断治疗经过，对获得性出血的诊断有重要意义；如是否有感染史、蛇咬伤、恶性肿瘤、休克等病史，是否接受抗凝治疗或其他服药史，女性患者有无月经过多或产时，产后大出血；

    6、个人史饮食习惯、营养状况、居住环境、职业，是否接触放射性物质及毒物等。家族中是否有类似初学患者

    【咳嗽与咳痰】

    1、发病年龄，咳嗽时间长短和节律是急性还是慢性，是突发还是渐进，每天昼夜咳嗽有无差异，如果是长期慢性咳嗽与季节气候有何关系；

    2、咳嗽程度、音色与影响因素咳嗽程度是重是轻，是间断性还是连续性、发作性咳嗽，咳嗽的音调乖哦阿迪及其音色，收到不同异味刺激时咳嗽时是否加重，是否半年有气喘、胸痛和发热。

    3、咳嗽是否伴有咳痰痰的颜色、性状、量，有何特殊气味，痰中是否带血、痰量多时，不同体位对咳嗽有何影响，将痰收集静置是否有分层现象等。

    4、有无特殊职业史有粉尘、化学物质、鸟粪及动物接触史，可考虑为硅沉着病，铍中毒、石棉沉着病或农民肺等。

    5、是否吸烟香烟烟雾为有毒气体，吸烟而致咳嗽患者有导致支气管炎和肺癌的危险，被动吸烟（尤其儿童）也是咳嗽的危险因素。慢性吸烟性咳嗽患者当戒烟后出现1个月以上的咳嗽应考虑肺癌的可能，吸烟者咳嗽伴体重下降，可考虑肺结核、肺癌或hiv感染。

    6、有无服药史血管紧张素转换酶抑制剂（如卡托普利）可引起咳嗽。

    【咯血】

    1、确定是否为咯血出血是来自呼吸道、消化道，还是鼻、口咽部，有无明显病因及前驱症状，出血的颜色及血中有无混合物等可供鉴别；

    2、咯血的颜色和性状鲜红色见于出血量大、出血速度较快或支气管动脉出血，暗红色多为支气管静脉出血；

    3、是否伴随咳痰，咳痰量、性状与嗅味等如浆液样粉红泡沫痰是肺水肿的特点，铁锈色痰主要见于大叶性肺炎；

    4、伴随症状有无发热、胸痛、呼吸困难等伴随症状及其程度，伴随症状与咯血的关系；

    5、个人生活史有无结核病接触史、吸烟史、职业性粉尘接触史、生食海鲜史，注意月经史，肺寄生虫病所致咯血，子宫内膜异位症所致咯血等

    6、用药时是否应用了引起出血的药物，尤其是抗凝剂等。

    【胸痛】重点采集疼痛的发作时间、性质、部位、频率、持续时间、诱发因素及伴随症状等，也要重视冠状动脉疾病的危险因素（如高血压、高胆固醇血症、糖尿病、吸烟、肥胖和家族史等）、厌食、焦虑、咳嗽与喘息、胸部损伤、肿块或皮疹史、恶性肿瘤史、妊娠和产后期、口服避孕药和创伤史、疼痛与进食的关系、晕厥发作史等，以确定最可能的病因和必要的检查途径

    1、起病缓急、胸痛部位、范围大小及其放射部位，疼痛严重度和对患者的影响

    2、胸痛性质、轻重及持续时间，发生的诱因，加重与缓解方式，如咳嗽、深呼吸的影响，与活动、进餐、情绪的关系等

    3、有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、心悸、发绀、呼吸困难及其程度

    4、是否伴有吞咽困难、吞咽时疼痛加重与反酸等

    5、其他职业和嗜好，过去有无类似发作及其诱因、缓解方式等。

    【呼吸困难】

    1、起病缓急，是突发还是渐进，发生的原因和诱因，有无药物、毒物接触史（药物/毒物的种类、名称、用量、用法及接触时间）和导致免疫功能低下的各种情况

    2、呼吸困难的具体表现，是吸气性、呼气性、还是吸气、呼吸都感到困难，与活动、体位的关系，昼夜是否一样

    3、是否伴有发热、胸痛、咳嗽、咳痰、发绀，咳痰的性状，有无咯血，喀血量及血的性状

    4、有无排尿、饮食异常，及高血压、肾病与代谢性疾病病史

    5、有无头痛、意识障碍，颅脑外伤史等

    【发绀】

    1、发绀的诱因和表现出生后即出现发绀者，幼年蹲踞式提升先天性心脏病；自幼发绀、无心肺疾病病史及异常血红蛋白则见于先天性高铁血红蛋白血症。儿童有无喘鸣性喉痉挛、喉气管炎及急性声门下喉炎

    2、发绀的缓急急性或亚急性发作的发绀见于急性心肌梗死、气胸、肺栓塞、肺炎或上呼吸道阻塞，慢性发病者见于高铁血红蛋白血症、copd、肺纤维化或肺动静脉瘘

    3、有无办法的呼吸困难如伴有明显呼吸困难，提示肺源性或心源性发绀（如发绀型先天性心脏、肺气肿、肺纤维化或肺栓塞）。注意体温和肢体温度等

    4、有无相关病史有无与发绀相关的病史或药物、化学物质、变质蔬菜摄入史，磺胺药及煤焦油制品可导致高铁血红蛋白血症和高硫血红蛋白血症

    5、全身性、局限性或单肢发绀深度休克可致全身性发绀；循环障碍、雷诺病可致四肢发绀；动脉栓塞或静脉血栓形成可致单肢发绀。

    【心悸】

    1、发作诱因、时间、频率、发作特点、病程。

    2、有无心前区痛、发热、头晕、头痛、晕厥、抽搐、呼吸困难、消瘦及多汗、失眠、焦虑等相关症状

    3、有无心脏病、内分泌系统疾病（如甲状腺功能亢进症、嗜铬细胞瘤）、呼吸系统疾病（如肺气肿等）、血液系统疾病（如贫血等）、神经症等病史。

    4、有无使用某些药物，如肾上腺素、□□、□□、阿托品、甲状腺素、氨茶碱、钙离子拮抗剂（如硝苯地平）等

    5、嗜好浓茶、咖啡、烟酒情况，有无精神刺激史

    【恶心与呕吐】

    1、呕吐的起病有无确定的病因或诱因，急性起病还是缓慢起病，与进食的关系；过去腹部手术史，女性患者的月经史等

    2、呕吐的时间晨起还是夜间，间歇还是持续，与饮食、活动等有无关系

    3、呕吐物的特征呕吐物性状及臭味等

    4、发作的诱因如体位、进食、咽部刺激等诱因

    5、伴随症状如前述，有助于确定病因

    6、诊治情况是否做x线钡餐、胃镜、腹部b超、血糖、尿素氮等检查

    【咽下困难】

    1、咽下困难的起病有无病因、诱因，如误服腐蚀剂、化学药物及咽下异物类；口咽部、食管、胃病变

    2、咽下困难的病程及经过病程长无进行性加重多为良性病变，病程短且进行性加重多为恶性病变

    3、咽下困难与饮食种类的关系固体还是液体更困难

    4、咽下梗阻的部位机械性眼下困难者，患者所指部位一般与病变部位吻合

    5、其他伴随症状及全身情况如胸痛、流涎、发音异常、声嘶、贫血，消瘦等

    【消化不良】

    1、询问患者的确切症状与症状群，明确“消化不良”的含义

    细胞是人体最基本的形态功能单位，细胞内部结构分为细胞膜、细胞质和细胞核三部分（如图1-1-1）。人体细胞的大小不一，形态也是各异，这与其功能以及所处的环境相适应。细胞通过增殖产生新细胞，以代替衰老、死亡和创伤所损失的细胞，这是机体新陈代谢的表现，也是机体生长发育和延续种族的基础。许多形态和功能相似的细胞和细胞间质，按一定方式组成具有一定功能的结构，称为组织。可分为上皮组织、肌组织、结缔组织和神经四种组织。其中根据肌细胞的结构和功能特点，可将肌组织分为骨骼肌、心肌和平滑肌三种。几种不同的组织结合具有一定形态和功能的结构，称为器官。若干器官联合在一起完成一个共同的生理功能，称系统。人体可分为九大系统：呼吸系统、消化系统、神经系统、运动系统、脉管系统、内分泌系统、泌尿系统和生zhi系统。

    生命机体都有四个基本生理特征：新陈代谢、适应性、兴奋性和生殖。

    1、新陈代谢：是指新的物质不断代替老的物质的过程。

    2、兴奋性：指机体受到周围环境发生改变的刺激时具有发生反应的能力。

    3、适应性：指机体根据外环境的变化而调整体内各部分活动使之相协调的功能。

    4、生殖：生物体生长发育到一定阶段后，能够产生与自己相似的子代个体，这个功能称为生殖。

    第二节人体各主要系统的解剖与功能

    一运动系统

    运动系统由骨、关节和骨骼肌构成，人体各部位的运动都是在神经系统支配下进行的。

    （一）人体骨骼的分部与组成

    人体共有骨骼206块，按部位的不同，可分为躯干骨、四肢骨和颅骨三部分。躯干骨由脊椎、肋骨和胸骨组成。脊椎由椎骨、骶骨和尾骨组成。四肢骨包括上肢骨和下肢骨。颅骨由大小、形状不同的骨组成，起着保护、支持和容纳脑、感觉器官以及消化系统和呼吸系统的起始部分。

    （二）骨骼肌

    人体共有600多条骨骼肌（如图1-1-2），约占全身重量的40%。骨骼肌主要分布在躯干、四肢和头颈部。每块肌肉都是具有一定形态、结构和功能的器官，有丰富的血管、淋巴分布，在躯体神经支配下收缩或舒张，进行随意运动。肌肉可根据形状、大小、位置、起止点、纤维方向和作用等命名。

    二脉管系统

    脉管系统是体内封闭式循环管道系统，包括心血管系统和淋巴系统。

    心血管系统由心脏、动脉、毛细血管和静脉组成（图1-1-3）。

    心脏位于胸腔偏左，主要由心肌构成，有左心房、左心室、右心房和右心室四个腔。左右心房之间和左右心室之间均由间隔隔开，互不相通。心房与心室之间有瓣膜，这些瓣膜使血液只能由心房流入心室，而不能倒流。

    心脏的作用是推动血液流动，向器官、组织提供充足的血流量，以供应氧和各种营养物质，并带走代谢的终产物（如二氧化碳、尿素和尿酸等），使内环境维持稳定。当心脏收缩时将血液射入大动脉，大动脉分支为中动脉、小动脉，最后输送到全身毛细血管（如图）。毛细血管是连接动脉、静脉末梢间的管道，彼此吻合成网，遍布全身各处。其基本功能是实现血液与组织的物质交换。静脉是运送血液回心脏的血管。由毛细血管汇合而成的小静脉，逐渐汇合成中静脉、大静脉，最后注入心房。血液循环分为体循环（大循环）和肺循环（小循环）两部分（如图1-1-4）。